Le diagnostic n'invite pas à l'optimisme : dans les hôpitaux, le climat n'est guère fameux… et, si démarches de projet et protocoles de qualité s'enclenchent, c'est contrainte, sans enthousiasme - et, pourtant, maxitonée à coups de consultants - que la majorité des soignants s'y adonne.

      Les potions administrées à cet hôpital "en turbulence" (Georges Nizard (1)), "balkanisé" (exposé des motifs de la loi de décembre 1970) et qu'il faut "soigner" (Bernhard Kitous (2) ) produisent leurs effets iatrogènes. Décembre 1970, juillet 1991, avril 1996… le législateur s'est progressivement muté d'incitatif (3) à coercitif et, aujourd'hui, l'horizon de l'accréditation - moins de trois ans - est bien menaçant. D'autant plus qu'il s'accompagne, dans l'application des SROS (Schémas Régionaux d'Organisation Sanitaire) de restrictions budgétaires dont les incidences commencent à être perceptibles : les CDD ne sont plus recrutés, les remplacements ne sont plus assurés… ce qui démontre - si besoin était - que l'hôpital n'est pas une sorte de bocal clos, système replié sur lui-même et condamné au dépérissement par entropie. Dans son environnement, des gens qui jusqu'alors pouvaient y travailler durant les congés sont à présent priés de chercher ailleurs. De la même façon, les traditionnels "postes doux" qui, comme dans les communes, permettaient l'activité à ceux dont l' "employabilité" était limite passent à la trappe un rôle social peu compatible avec un seuil exigible de productivité…

      Ces remplacements qui disparaissent et, plus largement, les problèmes de personnel qui se font sentir sur les équipes représentent pour celles-ci le symptôme d'une contradiction qui appartient de moins en moins à un registre dialectique et de plus en plus à un système vécu comme incompréhensible, voire incohérent. Il en est ainsi, par exemple, de la continuité des soins, non seulement conforme aux exigences de la qualité et de la sécurité, mais constitutive de la notion de… service public : comment garantir une continuité des soins et comment viser l'amélioration permanente de la qualité alors que, synchroniquement, les moyens ne sont même plus constants? Il y a là un joli paradoxe que "reconfigurations", complémentarités et économies d'échelle parviennent difficilement à dépasser : les argumentaires sur l'intérêt - pour la solidarité nationale, pour l'établissement et pour le soignant - de meilleures organisations s'appuient sur le pôle de la rationalisation mais sont perçus sur celui des pirouettes rhétoriques, du rideau de fumée, de la dissimulation.

      C'est ainsi que l'écoute des terrains, au plus près des réalités hospitalières, permet d'entendre ce qui ne s'exprime aujourd'hui que mezza-voce : moins qu'anesthésiés, les soignants sont méfiants. Méfiants vis-à-vis d'un discours qui dit "Travaillez mieux et vous conserverez votre emploi" alors que les efforts déjà réalisés s'accompagnent de restrictions déjà imposées. Alors que les invites aux fonctionnements transversaux rencontrent en écho une organisation tutélaire - l'Agence régionale de l'hospitalisation - dont le moins que l'on puisse en dire est qu'elle n'est guère synonyme d'horizontalité et de transversalité.

      Où l'on vérifie la pertinence de l'adage "L'enfer est pavé de bonnes intentions" …
Mais du piano au fortissimo il n'y a plus aujourd'hui à attendre longtemps : les basculements interviennent à partir d'une goutte d'eau ou d'un battement d'aile de papillon. Ce qui, provisoirement, les empêche est l'isolement de chaque hôpital : l'accréditation a fait entrer les uns et les autres dans une logique concurrentielle, le tout étant chez soi de passer le cap. De la sorte, les coopérations interhospitalières, les communautés d'établissements, se heurtent à la peur de la précarité et au repli. Les promesses de lendemains radieux d'un hôpital sous le double sceau du dynamisme (projet) et de l'excellence (qualité) butent sur un baromètre personnel qui indique "risques de tempête".

      Comment, dès lors, s'y prendre? Il y a grosso modo deux façons d'impulser le changement. La première, impérative, fournit "prêts-à-penser" les objectifs, cadre et processus du changement.
      Reprenant les termes de Michel Foucault, il s'agit d'une vérité à la fois foudre (révélée de l'extérieur) et ciel (établie pour tous, partout et toujours).
      La seconde est une vérité-glaise : malaxée, triturée, émiettée, complexe et finalement modelée jusqu'à un objet voulu mais jamais définitivement achevé. Les conditions de l'interaction et de la construction progressive du changement comptent, dans cette vérité-glaise, tout autant que l'atteinte des buts. Et, comme toute acculturation, elle réclame d'une part du temps, d'autre part une posture intellectuelle qui a priori crédite les acteurs, ici hospitaliers.

      On l'aura compris, le problème de l'accréditation est de se présenter technocratiquement en foudre et ciel. Avec une échéance moins perçue comme un temps possible d'expérimentations que comme la contingence métronomiquement de plus en plus pesante, pressante et menaçante, d'une obligation de conformité.

      Avant que la tension n'atteigne un seuil d'insupportabilité qu'une énième réduction d'effectifs fera exploser, il est grand temps d'inverser la perspective sur l'hôpital, d'y mettre en oeuvre les urgences du sens. Et, s'inspirant des théories du labelling, de regarder différemment les soignants. Non comme des agents qui, ronds ou ovales, devront coûte-que-coûte passer dans un moule parallélépipédique mais comme des acteurs qui, au jour le jour, conçoivent, expérimentent, mesurent et corrigent des solutions qui sont autant de réponses aux deux questions "Comment mieux travailler?" et "Comment mieux travailler ensemble?"

      Ainsi, plutôt que d'aiguillonner chaque établissement pour qu'il force le pas en se défiant de ses concurrents, les autorités - ministère, ANAES, Agences… - seraient bien inspirées de profiter de leur hauteur pour mettre en chantier un vaste recensement des innovations imaginées au plus près de la souffrance des patients pour accueillir ceux-ci, les soigner et en prendre soin. S'appuyant, en France et dans le cadre hospitalier, sur l'expérience conduite par Georges Bush aux USA (Two million points of light), outre la démonstration d'un pari sur une qualité préexistante et non pas abstraite mais incorporée chez les soignants, on mettrait en place les conditions d'effets de valorisation, donc d'amplification du changement… aux antipodes de ceux qu'induisent la contrainte et le stigmate.

      Reconnaître les panseurs praticiens comme penseurs de leurs pratiques, c'est opter pour une - prometteuse - dialectique et réfuter d'une part l'instrumentalisation du soin et des soignants, d'autre part une conception dévoyée de la qualité qui la réduirait, même new lookée, à une hyper taylorisation. Ni les soignants, ni les patients souhaitent cette dernière.

Philippe Labbé, sociologue
avril 1998.