Directive pour le port de gants de latex (Toronto-23.09.94)

TABLE DES MATIERES

Introduction

Le latex naturel

Réactions associées au port de gants de latex naturel

A - eczéma de contact dû à un agent irritant

 

B - eczéma de contact allergique

 

C - réaction d'hypersensibilité immédiates

1- urticaire de contact / réactions générales

2- réaction anaphylactique

Prévalence des allergies professionnelles au latex et expérience de la CAT

Evaluation médicale du travailleur touché

 

A - eczéma de contact allergique (allergie au caoutchouc)

B - réactions d'hypersensibilité immédiate (allergie au latex)

Travailleurs présentant un risque d'allergie au latex

Contrôle de l'exposition

Choix et entretien des gants

 

A - qualité de la barrière

B - allergénicité

C - coût

D - entretien des gants

Prise en charge du travailleur sensibilisé

Résumé

INTRODUCTION

Le port de gants de latex a permis d'éviter de nombreuses maladies infectieuses et il s'est généralisé avec la mise en oeuvre des précautions universelles. Les gants de caoutchouc peuvent toutefois provoquer de l'irritation cutanée ou des réactions d'hypersensibilité retardée. Depuis une dizaine d'années, on signale cependant un nombre croissant de cas d'effets plus graves associés à des produits de latex, allant de l'urticaire, de la rhinite et de la conjonctivite (yeux rouges et irrités) jusqu'à la dangereuse réaction anaphylactique. Ce type de réaction d'hypersensibilité immédiate semble dû à une réponse immunitaire particulière (par l'intermédiare des anticorps IgE) à des protéines naturellement présentes dans le latex.
On décrit dans ce document les différents types de réaction au latex, avec des directives sur le choix des gants et des conseils sur l'évaluation des travailleurs affectés et les mesures destinées à tenir compte de leur état.

LE LATEX NATUREL

Le latex naturel est une sève laiteuse extraite de l'arbre à caoutchouc, Hevea braziliensis, selon que technique très analogue à la récolte de la sève d'érable. On ajoute au latex naturel de l'ammoniaque, des sulfites et divers produits chimiques pour empêcher l'auto-coagulation.
Le latex naturel contient des glucides, des lipides, des phospholipides, des protéines et des polymères du caoutchouc (cis-1, 4 polyisoprène). Les protéines représentent 1,7 % environ du total. La centrifugation concentre le latex naturel en une phase solide à 60 % et enlève une proportion importante des impuretés hydrosolubles (y compris des protéines), qui passent dans la phase liquide.
Le latex naturel caoutchoutifère est le liquide concentré utilisé pour fabriquer des produits tels que les gants, les préservatifs masculins et les ballons. On fabrique les gants en plongeant un moule en forme de gant dans l'émulsion de latex naturel à laquelle on ajoute les produits chimiques qui sont nécessaires au procédé ou qui permettent d'obtenir certaines caractéristiques physiques et chimiques : accélérateurs, préservateurs, anti-oxydants, anti-ozonisants et plastifiants.

RÉACTIONS ASSOCIÉES AU PORT DE GANTS DE LATEX NATUREL

Il y a trois types de réactions associées au port de gants de latex :

A) Eczéma de contact dû à un agent irritant

Il s'agit d'une éruption cutanée non allergique, caractérisée par une peau sèche et squameuse, présentant des papules, fendillements ou lésions. Ses causes possibles sont nombreuses : irritation répétée ou prolongée due à la transpiration des mains dans les gants ou au frottement des gants contre la peau; aggravation d'une dermatite atopique existante par le port fréquent des gants; résidus de savon, d'agent de nettoyage ou de désinfectant irritant la peau; contamination de l'intérieur des gants par des produits chimiques due à des fuites microscopiques ou, dans le cas de la glutaraldéhyde, à la pénétration directe dans les gants. Des variations du procédé de fabrication peuvent se traduire par un excédent d'additifs tels que les accélérateurs, les préservateurs ou les agents de vulcanisation. Ces additifs peuvent être irritants, mais sont plus souvent des causes d'eczéma de contact allergique.
Dans la plupart des cas, on peut soulager un eczéma de contact dû à un agent irritant en mettant des sous-gants de coton ou de textile sans latex avant les gants de latex.

B) Eczéma de contact allergique

Cette affection cutanée est provoquée par une réponse immunitaire cellulaire déclenchée par le contact répété avec l'allergène. Durant la phase aiguë, l'éruption se produit dans les 48 à 96 heures après l'exposition, couvrant habituellement la main, de l'extrémité des doigts jusqu'au poignet, là où le gant s'arrête. Il s'agit d'une réaction d'hypersensibilité retardée. Avec le temps, la peau peut devenir sèche, rouge, croûteuse et épaisse et avec des élevures dures, des lésions et parfois des vésicules. Une fois qu'une personne est sensibilisée à un allergène spécifique, tout contact avec l'allergène, même en faible quantité, peut se traduire par une récidive ou une accentuation de l'éruption.
Le polymère du caoutchouc (cis-1,4 polyisoprène) ne cause pas apparemment d'eczéma de contact allergique. Ce sont les produits chimiques ajoutés durant la fabrication du caoutchouc qui provoquent le plus souvent des eczémas de contact allergiques, professionnels ou non. Le port de gants de caoutchchouc semble être la principale cause d'eczéma de contact allergique des mains au travail. Nous utilisons l'expression allergie au caoutchouc dans ces directives, pour désigner la sensibilisation aux produits chimiques présents dans le caoutchouc.
Les produits chimiques du caoutchouc intervenant dans les eczémas de contact allergiques sont les accélérateurs, les anti-oxydants, les antimicrobiens, les émulsifiants et les agents de dispersion, les colorants et les durcisseurs qui sont ajoutés durant la fabrication. Les sensibilisants/allergènes les plus communs sont les thiurames et les carbamates. Il s'agit d'accélérateurs destinés à accélérer la vulcanisation de la prise du caoutchouc, afin de réticuler le polymère et obtenir un produit élastique.
La sensibilisation se produit plus facilement si la peau est déjà en mauvais état. Ainsi, un eczéma pré-existant, dû à un agent irritant (éruption cutanée), peut prédisposer à un eczéma de contact allergique. Les personnes qui présentent déjà un eczéma des mains devraient, par prudence, éviter tout contact direct avec le latex et porter des gants de vinyle ou sans latex, pour éviter un eczéma de contact en cas d'allergie au caoutchouc.
Avertir les personnes sensibilisées aux produits chimiques du caoutchouc du fait que beaucoup de ces produits chimiques se trouvent aussi dans divers produits sans caoutchouc, tels que les plastiques, les pesticides, les huiles et les colorants organiques. On connaît un certain nombre de cas d'eczémas de contact avec ces produits. L'ingestion d'un allergène provoquant un eczéma de contact peut s'accompagner d'une poussée de l'eczéma.

C) Réactions d'hypersensibilité immédiate

Les réactions d'hypersensibilité immédiate font intervenir une classe d'anticorps désignés par IgE, qui reconnaissent rapidement l'allergène spécifique rencontré lors d'une exposition antérieure. Dans les produits en latex, l'allergène est probablement un composant protéique extrait par lessivage du latex naturel. En raison de la variabilité des sources et des techniques, on a isolé et purifié plusieurs allergènes protéiques dans le latex, de poids moléculaires situés le plus souvent à 14,5 kd et à 30 kd.
On a retrouvé des allergènes protéiques dans des extraits hydrosolubles de film de latex. Ces allergènes peuvent également être adsorbés sur des grains de poudre des gants et passer dans l'air. La présence de protéines de latex en suspension dans l'air explique les manifestations oculaires, nasales et respiratoires de l'allergie au latex.
Selon la voie d'exposition, la quantité d'allergène et la sensibilité de la personne, les réactions d'hypersensibilité immédiate suivantes peuvent se produire.

1) Urticaire de contact / réactions générales
Les personnes sensibilisées peuvent avoir des démangeaisons localisées ou une sensation désagréable suivie d'une poussée d'urticaire dans les 5 à 60 minutes après avoir mis des gants de latex.
L'exposition à un allergène du latex en suspension dans l'air (généralement adsorbé sur la poudre des gants) peut provoquer des démangeaisons oculaires, de la conjonctivite (inflammation des yeux), un gonflement des paupières, de la rhinite, de l'essoufflement ou de l'asthme, des étourdissements et de la tachycardie (fréquence cardiaque élevée). A l'arrêt de l'exposition, les symptômes disparaissent, habituellement sans traitement, dans les 30 minutes à deux heures.

2) Réactions anaphylactiques
Ces réactions comprennent les symptômes précédents avec, en plus, de l'hypotension (tension artérielle basse). Les réactions anaphylactiques sont très dangereuses. On a signalé plus de 14 cas de décès par réaction anaphylactique au latex, tous dus au manchon en latex utilisé pour les lavements barytés. Il n'y a jamais eu de case de décès pour exposition professionnelle.

PRÉVALENCE DES ALLERGIES PROFESSIONNELLES AU LATEX ET EXPÉRIENCE DE LA CAT

Depuis une dizaine d'années, on note une augmentation du nombre de cas de réactions d'hypersensibilité immédiate au latex, en particulier des réactions anaphylactiques, chez des personnes exposées au latex. On ingnore quelle est la prévalence de l'allergie au latex. Dans une étude, Turijammaa a montré que 2,8 % environ des travailleurs d'un secteur autre que les soins de santé présentaient des tests épicutanés positifs, contre 4,5 % des employés d'hôpital, 5,6 % des infirmières de bloc opératoire et 7,4 % des médecins de block opératoire. Une étude de Sussman a obtenu des résultats similaires : 10 % des 101 médecins, radiologues et anesthésiologistes présentaient des tests épicutanés positifs. L'US Army Dental Corps montre dans une étude que la prévalence est comprise entre 8,8 % et 13,7 %.
L'étude des demandes d'indemnisation soumises à la Commission des accidents du travail de l'Ontario (CAT) depuis 1992 montre que 60 cas ont été acceptés. Onze demandes ont été rejetées pour cause d'erreur de classification. Tarlo et Wong ont signalé la première demande d'indemnisation en 1986. Vingt-cinq des 49 demandes acceptées provenaient d'établissements de soins de santé. Six demandes pour réactions des voies respiratoires ont été acceptées. Deux provenaient de fabricants de gants et quatre d'établissements de soins de santé. Deux cas de réaction indésirable provenaient d'hôpitaux.
Les données ci-dessus indiquent aussi que le nombre des demandes d'indemnisation de travailleurs des soins de la santé pour hypersensibilité au latex augmente. Les eczémas dus au latex et la sensibilisation au latex ne sont pas toujours signalés et il se produit un certain délai entre le moment où une demande d'indemnisation est déposée et le moment où elle est acceptée. La prévalence réelle des allergies au latex est probablement beaucoup plus élevée que les rapports permettent de le croire.

ÉVALUATION MÉDICALE DU TRAVAILLEUR TOUCHÉ

Etablir un dossier des antécédents d'exposition du travailleur à des agents chimiques et physiques, y compris le port de gants. Faire porter l'interrogatoire médical du travailleur sur les antécédents de réactions d'allergie, cutanées ou autre, et en particulier, sur les réactions observées lors de contacts directs ou indirects avec du caoutchouc, à la maison et au travail. Procéder à un examen physique de la peau et des autres organes en cause. Il peut falloir procéder à des tests cliniques pour parvenir à un diagnostic précis. Il y a différents tests possibles selon que les antécédents indiquent une allergie au latex ou non. Voici une liste des tests cliniques à envisager pour déceler une allergie au caoutchouc et au latex.

1) Eczéma de contact allergique (allergie au caoutchouc)

Un test épicutané avec le produit chimique du caoutchouc est indispensable pour parvenir à un diagnostic. Ce type de test aide également à éviter par la suite l'exposition à l'allergène spécifique en permettant de choisir des gants ne contenant pas la substance en cause. Les allergènes standard utilisés dans les tests épicutanés comprennent un mélange de carbamates et un thiurame. Certains dermatologues disposent d'un plateau d'allergènes du caoutchouc spécialisé, permettant de tester un produit chimique particulier, p. ex. un thiurame ou un carbamate.

2) Réactions d'hypersensibilité immédiate (allergie au latex)

On utilise des extraits de latex pour démontrer une hypersensibilité immédiate par intradermoréaction. Ce type de test cutané a l'avantage d'être sensible et de donner rapidement des résultats, mais il peut produire des réactions allergiques intenses. Le test cutané doit donc être fait avec le ou les agents appropriés, selon la technique voulue, et en milieu contrôlé.
Aucun allergène spécifique du latex n'a été isolé, ni purifié pour disposer d'allergènes standard pour les tests. On ignore quelle peut être la valeur prédictive d'un test cutané positif chez une personne asymptomatique.
Les tests cutanés ne peuvent pas faire plus que confirmer un diagnostic d'allergie au latex et ne permettent pas de déterminer la probabilité d'une réaction anaphylactique. Les facteurs de risque connus de réaction anaphylactique sont la concentration sérique total d'IgE, la présence d'une allergie alimentaire et plus de 9 interventions chirurgicales.
Les tests in vitro tel que le dosage radio-immunologique des IgE sériques spécifiques du latex (technique RAST) sont sans danger, mais manquent de sensibilité et de spécificité. Il faudra effectuer d'autres études avant de pouvoir offrir un dépistage systématique.

TRAVAILLEURS PRÉSENTANT UN RISQUE D'ALLERGIE AU LATEX

1. Les personnes ayant des antécédents d'atopie, p. ex. un rhume des foins, de l'asthme ou une allergie alimentaire avec test cutané positif, semblent présenter un risque accru d'allergie clinique au latex.

2. Les personnes qui utilisent ou fabriquent des produits en latex (p. ex. des gants) ou qui sont exposées régulièrement ou fréquemment à des produits en latex (p. ex. par interventions chirugicales répétées) semblent présenter un risque accru.

3. Il semble y avoir une réactivité croisée entre les protéines du latex, les bananes, les avocats et les châtaignes : les personnes allergiques à ces aliments peuvent être aussi allergiques au latex. Les papayes et autres fruits tropicaux peuvent aussi provoquer des réactions d'allergie croisée. On ignore si cela s'accompagne d'un risque accru.

CONTROLE DE L'EXPOSITION

Éssayer de réduire ou de limiter l'exposition des travailleurs au latex pour éviter qu'ils soient sensibilisés.

1. Il convient de donner une formation sur les effets potentiels du latex sur la santé et le risque de sensibilisation au latex aux travaileurs qui doivent porter des gants de latex. Cibler en premier lieu ceux qui travaillent dans des zones à risque élevé (c.-à.-d. les blocs opératoires et les salles d'urgence).

2. Réévaluer le port de gants de latex pour certaines tâches, pour déterminer si ces gants conviennent, compte tenu du niveau de protection assuré et du risque, dans le cadre des précautiosn universelles.

3. Chaque fois que possible, porter des gants hypo-allergéniques non poudrés, pour réduire l'exposition de la peau, ainsi que l'exposition aux protéines de latex adsorbées sur les grains de poudre en suspension dans l'air.

4. Les producteurs de latex et les fabricants de produits en caoutchouc examinent des méthodes permettant de réduire la quantité de protéines dans le latex au cours de la production. Les techniques de lixiviation, de centrifugation, de chloration et d'action enzymatique permettent de réduire la quantité de protéines extractibles par l'eau. Les études montrent que l'antigénicité du latex varie suivant les marques de gants et d'un lot de gants à un autre. La présence d'une quantité élevée de protéines dans les produits en latex peut être responsable de la sensibilisation alors que les procédés de fabrication sont incapables de ramener la concentration de protéines allergènes à un niveau sécuritaire pour les personnes sensibilisées. Par contre, un traitement amélioré peut réduire suffisamment la concentration de protéines pour limiter la sensibilisation des travailleurs.
Avant de commander un modèle de gants particulier, l'employeur doit s'informer auprès des fournisseurs pour s'assurer que les niveaux de protéines extractibles et d'agents sensibilisants du gant sont faibles.

5. Inciter les travailleurs exposés à un risque accru de sensibilisation au latex, p. ex. ceux qui ont des antécédents d'atopie, d'allergie alimentaire ou d'eczéma dû à un agent irritant, à porter des sous-gants sous les gants de latex ou, lorsque c'est possible et approprié, à porter des gants sans latex.
Les sous-gants doivent être en un matériau imperméable, p. ex. en polyéthylène ou en PVC. Éviter le coton qui peut se laisser traverser par des particules de latex.
Enfin, n'utiliser ni lotion, ni crème protectrice sous les sous-gants. Les ingrédients des lotions (à base de produits du pétrole ou d'eau) peuvent réagir avec le latex et détruire l'imperméabilité des gants.

CHOIX ET ENTRETIEN DES GANTS

En choisissant un gant adapté à un travail, tenir compte des trois facteurs suivants : qualité de la barrière, allergénicité et coût.

A) Qualité de la barrière

A l'achat de gants chirurgicaux et d'examen, envisager des gants approuvés par l'Office des normes générales du Canada (ONGC) ou des produits équivalents, qui montrent qu'ils sont conformes à des normes reconnues de qualité et de performance. (Numéro de téléphone de l'ONGC : (613) 941-8709.)
Ce programme de certification est volontaire et les fabricants de gants qui ne demandent pas de certification peuvent fort bien offrir des gants de qualité semblable. S'informer auprès du fournisseur en ce qui concerne les normes de fabrication.
Ne jamais oublier que, malgré la certification de l'ONGC, il est acceptable qu'un certain pourcentage de gants présentent des fuites ou des trous, c.-à-d. 1,5 % pour les gants chirurgicaux et 4 % pour les gants d'examen. Un bon fabricant doit pouvoir indiquer quel est le niveau de qualité acceptable (NQA) de son produit et le pourcentage des défauts de fabrication dans chaque lot de gants. Ce type de renseignements souligne le fait que se laver les mains reste un élément essentiel des précautions universelles. En outre, le programme de certification de l'ONGC ne concerne que la fabrication et le traitement des gants et la vérification de leurs caractéristiques physiques et ne se préoccupe aucunement de leur allergénicité.

B) Allergénicité

L'expression hypo-allergènes utilisée par les fournisseurs de gants peut indiquer une ou plusieurs propriétés différentes des gants. Les gants hypo-allergènes peuvent être des gants de latex contenant quelques-uns seulement des additifs sensibilisants usuels; des gants de latex présentant une faible concentration de protéines; des gants de latex sans poudre; des gants de latex à doublure intérieure sans latex; ou des gants sans latex. Pour plus de détails, s'informer auprès du fabricant ou du fournisseur.

C) Coût

Le coût est un facteur important dans le choix des gants. Il ne faut toutefois pas sacrifier la qualité de la barrière ou l'hypo- allergénicité pour des raisons économiques.

D) Entretien des gants

Ne pas oublier que, malgré tous les additifs, les gants de latex peuvent se détériorer au cours de l'expédition et du stockage sous l'effet d'agents chimiques et de facteurs physiques. D'une manière générale, on ne doit pas exposer les gants de latex à une température extrême ni les entreposer à proximité d'une source de rayonnements ionisants ou avec des produits chimiques. Les paquets de gants chirurgicaux des bons fabricants portent une date limite d'utilisation. Ne pas utiliser les gants après cette date.

PRISE EN CHARGE DU TRAVAILLEUR SENSIBILISÉ

1. Inciter les travailleurs qui ont des symptômes évoquant une allergie au latex à se présenter au service de santé des employés pour évaluation. Les eczémas dus aux gants sont fréquemment ignorés par les travailleurs des établissements de soins de santé. Il en résulte des retards de diagnostic et des réactions dangereuses qui auraient pu être évitées. On recommande d'adopter une politiuqe écrite de mesures d'adaptation permettant de répondre aux craintes des travailleurs sensibilisés concernés par leur sécurité au travail.

2. Il est essentiel que l'employeur élabore une politique et un protocole d'évaluation des personnes sensibilisées au caoutchouc ou au latex et une politique de mesures d'adaptation à leurs besoins. Lorsqu'un tel cas est signalé, il est essentiel que le travailleur consulte immédiatement un spécialiste, p. ex. un allergologue ou un dermatologue. Entre-temps, l'employeur doit fournir au travailleur des gants ou des sous-gants sans latex, que le travailleur doit porter.

3. Si l'hypersensibilité de contact au latex du travailleur est confirmée, l'employeur doit prendre des mesures qui en tiennent compte. Il doit fournir au travailleur d'autres gants ou des gants sans latex. Il peut aussi fournir aux autres travailleurs des gants sans poudre ou hypoallergéniques. Il peut être obligé d'affecter à d'autres tâches, dans un endroit où on n'utilise pas de gants au latex, les personnes extrêmement sensibles qui réagissent aux protéines de latex en suspension dans l'air.

4. Éviter le latex est une tâche complexe, car beaucoup de dispositifs médicaux et de produits de consommation contiennent des composants du latex naturel. Les personnes ayant des réactions anaphylactiques au latex doivent porter une identification appropriée avertissant de la nature grave de leur allergie au latex. Ces personnes doivent emporter avec elles un auto-injecteur d'épinéphrine et placer plusieurs paires de gants sans latex dans leur voiture. En cas d'intervention médicale ou chirurgicale, toutes les précautions doivent être prises pour éviter que ces personnes entrent en contact avec des gants ou des dispositifs contenant du latex, ce qui déclencherait une réaction anaphylactique.
Des chercheurs, fabricants et établissements de soins de santé ont établi des listes indiquant les produits de soins de santé et les produits ménagers pouvant contenir du latex et les produits qu'il est possible d'utiliser à leur place. Se procurer une liste à jour.

5. Il devrait y avoir dans un hôpital un service d'urgence et de pharmacie sans latex, ainsi que des protocoles chirurgicaux n'utilisant pas de latex pour traiter les personnes présentant une sensibilité au latex (travailleurs et patients).

RÉSUMÉ

Le port de gants de latex permet d'éviter beaucoup plus de maladies qu'il n'en cause. Il convient de choisir les gants en tenant compte de la qualité de la barrière, de l'allergénicité de la matière et du coût. Les travailleurs doivent recevoir une formation appropriée concernant la sélection, l'efficacité de protection, les limites et les effets potentiels de ces gants. Un travailleur présentant des symptômes liés au port de gants doit être évalué au plus tôt. L'employeur doit prendre des mesures répondant aux besoins du travailleur affecté.

Le 23 septembre, 1994
ISBN 0-7778-3275-5
Services professionnels et spécialisés
Direction de la santé et de la sécurité au travail
Ministère du travail
400, avenue University, 8e étage
Toronto ON M7A 1T7

This publication is also available in English as "Guidelines for Latex Glove Users"
(ISBN 0-7778-3274-7).