Relevé des maladies transmissibles au Canada - Supplément
Vol. 23 (23S3) mai 1997
Recommandations générales à l'intention du personnel des établissements de santé et des services publics
Les recommandations qui suivent s'appliquent à tous les établissements de santé et services publics, y compris les hôpitaux
de soins actifs et prolongés, les services de consultations externes, et tous les lieux mentionnés à la section E.
A. Prévention de la transmission d'agents pathogènes à diffusion hématogène entre patients et clients et d'un travailleur à un patient/client
En 1996, le LLCM a parrainé une "Conférence de concertation sur les professionnels de la santé infectés : Risque de transmission
de pathogènes à diffusion hématogène". Les conclusions de cette conférence seront publiées dans un supplément au Relevé des maladies transmissibles
au Canada au milieu de 1997. Parmi les recommandations qui suivent, c, j, k, l, m, n, o et p sont fondées sur les données actuellement disponibles;
il se peut qu'on doive les modifier à la suite de la publication des actes de la Conférence de concertation.
Les travailleurs jouent un rôle de premier plan dans la prévention de la propagation d'agents pathogènes transmissibles par
le sang entre patients, clients et membres du personnel. On a fait état d'erreurs dans la manipulation et la désinfection ou la stérilisation
d'aiguilles et d'autres instruments après leur utilisation, qui ont contribué à la propagation de maladies transmissibles par le sang dans les établissements
de santé et les services publics. Il est essentiel de bien identifier les patients et de prendre des précautions lorsqu'on injecte des liquides chez un patient.
RECOMMANDATIONS
a.Il n'est pas recommandé d'étiqueter les échantillons ni d'identifier les patients comme requérant des soins spéciaux parce qu'ils risquent
éventuellement de propager des pathogènes transmissibles par le sang.
b. Il faudrait nettoyer toutes les surfaces de travail potentiellement contaminées après chaque patient ou client et à la fin
de chaque journée de travail. Cette recommandation s'applique aux hôpitaux, laboratoires, ambulances, morgues, salons mortuaires, centres de services
personnels, cliniques dentaires et services de consultations externes. Il faut procéder immédiatement à un nettoyage en cas de contamination ou de déversement.
c. Dans le passé, on croyait que le dépistage systématique du VIH, du VHB ou du VHC chez les patients ou les travailleurs de la santé
ne permettrait pas de réduire l'incidence des expositions au sang et n'a donc pas été recommandé.
d. Lorsqu'on administre des médicaments injectables, il faut considérer avant tout la sécurité du patient. Il faut porter une
attention particulière à l'utilisation initiale et à la réutilisation subséquente des flacons multidoses.
e. Les aiguilles et seringues à usage unique (jetables) devraient être jetées après une seule utilisation. Il est inacceptable de changer les
aiguilles entre les patients tout en gardant les mêmes seringues. Toutefois, dans des situations particulières, on peut réutiliser des aiguilles
jetables chez un même patient (p. ex. les aiguilles d'acupuncture peuvent être réutilisées chez le même client si elles sont conservées
de manière à éviter toute réutilisation pour un autre client - par exemple des aiguilles propres, stérilisées sont données au patient/client pour
qu'il les garde). Il faut mettre en place des mesures de protection et exercer une surveillance continue afin de prévenir toute réutilisation
possible des aiguilles et d'autres objets pointus ou tranchants jetables chez des patients/clients différents.
f. Toutes les aiguilles ou les seringues réutilisables doivent être nettoyées et stérilisées comme il convient avant d'être utilisées
chez un autre patient/client. Il devrait y avoir un protocole pour garantir qu'on manipule, transporte, reconditionne et conserve les aiguilles et
seringues jetables de façon sécuritaire.
g. L'utilisateur d'objets pointus ou tranchants doit veiller à ce que ceux-ci soient éliminés de façon sécuritaire.
h. Avant toute transfusion de sang ou de produits sanguins, il faut procéder à une identification complète du patient et
du produit. Il importe d'établir des mécanismes formels de consignation des méthodes d'identification ainsi que des programmes d'assurance de
qualité de manière à garantir le respect de ces formalités.
i. Le nom de la mère et de l'enfant doivent être bien indiqués sur les étiquettes accompafgnant le lait maternel. Il faut
établir des mécanismes formels de consignation des méthodes d'identification ainsi que des programmes d'assurance de la qualité de manière à garantir
le respect de ces formalités. La Société canadienne de pédiatrie ne recommande pas le recours aux banques de lait maternel provenant de donneuses.
Pour une mise à jour des recommandations suivantes, veuillez vous reporter aux Recommandations de la Conférence de concertation sur l'infection
des professionnels de la santé : Risque de transmission de pathogènes à diffusion hématogène qui a eu lieu en 1996; elles devraient être
publiées dans un Supplément au Relevé des maladies transmissibles au Canada au milieu de 1997. On peut également consulter
le Protocole intégré pour la prise en charge des travailleurs de la santé exposés à des pathogènes transmissibles par le sang.
j. Les travailleurs de la santé qui ont déjà subi une exposition importante ou qui présentent des facteurs de risque personnels
(p. ex. comportements sexuels à haut risque, usage de drogues injectables) devraient se présenter pour un test de détection du VIH, du VHB et du
VHC. Il n'est pas permis de dévoiler à un employeur ou à un patient la séropositivité d'un travailleur infecté, sans le consentement de ce dernier.
k. Si un patient a été exposé de façon importante
à du sang ou à des liquides capables de propager des pathogènes transmissibles par le sang, il devrait en être avisé. Il n'est pas permis de divulguer
la source de l'exposition ni le statut sérologique du travailleur de la santé, sans le consentement de ce dernier. Le patient devrait recevoir des conseils
concernant les mesures de protection à adopter avant de connaître les résultats de laboratoire (p. ex., il devrait prendre des précautions
lors des rapports sexuels, ne pas donner de sang, de plasma, des organes, des tissus ou du sperme et les mères devraient éviter d'allaiter).
l. On encourage les travailleurs atteints d'une maladie infectieuse qui pourrait mettre en danger un patient à subir une évaluation
médicale afin qu'on détermine s'ils risquent de transmettre l'infection à des patients/clients. L'une des règles fondamentales de déontologie
chez les travailleurs de la santé est de se soumettre à une évaluation médicale lorsqu'ils sont infectés par le VIH, le VHB ou le VHC.
m. Un travailleur infecté peut décider d'être évalué par son médecin traitant. On incite les médecins qui traitent des travailleurs
infectés par le VIH, le VHB ou le VHC à demander conseil pour évaluer les tâches de ces derniers et le risque potentiel de transmission d'une
infection dans les établissements de santé.
n. Les associations professionnelles et les organismes de réglementation professionnelle devraient adopter des programmes de
soutien non menaçants en vue d'aider les travailleurs infectés dont les tâches doivent être modifiées en raison de leur séropositivité. Il serait
utile d'offrir des services d'orientation professionnelle et, au besoin, de recyclage afin de mettre à profit les connaissances et les compétences
de ces travailleurs.
o. Au nombre des critères d'évaluation de l'aptitude professionnelle des travailleurs infectés devraient figurer l'examen médical
(y compris l'évaluation de l'état mental), les connaissances, l'application des mesures de prévention et de lutte contre l'infection et le risque
de blessures par des objets pointus ou tranchants dans l'exercice de leurs fonctions. Toute décision visant à restreindre l'aptitude au travail d'une
personne devrait se fonder sur les capacités mentales et physiques et les tâches particulières à remplir et non uniquement sur la séropositivité du travailleur.
p. Il incombe aux travailleurs infectés par le VIH, le VHB, ou le VHC de consulter afin d'être en mesure de connaître le risque
qu'ils présentent pour leurs patients/clients. Lorsqu'un travailleur n'est pas sûr s'il risque de transmettre l'infection ou ne connaît pas bien
les mesures permettant de réduire au minimum le risque que pourraient courir leurs patients/clients, il devrait consulter un responsable de
la santé des employés, de la lutte contre l'infection ou un groupe de défense des patients qui s'occupe de la qualité des soins ou un comité
d'experts chargé par des organisations professionnelles d'évaluer les travailleurs de la santé infectés.
B. Prévention de la transmission d'agents pathogènes à diffusion hématogène d'un patient/client à un travailleur
1. Protection prévue par la loi
La plupart des travailleurs sont régis par des lois ou des réglementations fédérales ou provinciales sur la santé et la sécurité,
qui ont pour objet de prévenir les accidents et les affections associées au travail ou survenant en milieu de travail. Un ensemble de lois et de
règlements dans le domaine de la santé et de la sécurité au travail visent à prévenir les expositions professionnelles à des agents pathogènes transmissibles
par le sang. S'il est vrai que les provinces ou territoires peuvent avoir une loi particulière différente, leur législation du travail est similaire.
Par exemple, les employés du gouvernement fédéral sont régis par le Code canadien du travail, partie II, Sécurité et Santé au travail.
En ce qui concerne les obligations de l'employeur, on commence par dire que : "L'employeur veille à la protection de ses employés en
matière de sécurité et de santé au travail." L'employé a également des obligations, notamment : "L'employé au travail est tenu
a) d'utiliser le matériel, l'équipement, les dispositifs et vêtements
de sécurité que lui fournit son employeur ou que prévoient les règlements
pour assurer sa protection;
b) de se plier aux consignes réglementaires en matière de sécurité
et de santé au travail;
c) de prendre les mesures nécessaires pour assurer sa propre sécurité
et sa propre santé ainsi que celle de ses compagnons de travail et de
quiconque risque de subir les conséquences de ses actes ou omissions.
" La section sur le matériel, l'équipement,
les dispositifs et vêtements de sécurité dans la législation prévoit que
"Toute personne à qui est permis l'accès au lieu de travail doit
utiliser l'équipement de protection réglementaire visé par la présente
partie dans les cas suivants :
a) lorsqu'il est en pratique impossible d'éliminer ou de maintenir
à un niveau sécuritaire le risque que le lieu de travail présente pour
la sécurité ou la santé;
b) lorsque l'utilisation de l'équipement de protection peut empêcher
une blessure ou en diminuer la gravité".
2. Réduction du risque au travail
Il est nécessaire que les travailleurs et les employeurs analysent les
tâches inhérentes à chaque poste afin de déterminer quelles interventions
et activités présentent un plus grand risque d'exposition. L'examen des
rapports et des demandes d'indemnisation des accidents du travail peut
faciliter cette évaluation. Il faut classer les expositions et les blessures
selon le niveau de risque (faible, modéré et élevé). Lorsqu'on a déterminé
le niveau de risque, on peut établir un ordre de priorité pour l'introduction
des produits et l'application des politiques et procédures. Par exemple,
une blessure accidentelle où le travailleur s'est piqué avec une aiguille
creuse remplie de sang constituerait un risque élevé comparativement à
une blessure accidentelle due à une piqûre d'aiguille utilisée sur une
ligne de perfusion (IV) pour une injection. Le lecteur est prié de consulter
le Protocole intégré pour la prise en charge des travailleurs de la
santé exposés à des pathogènes transmissibles par le sang pour plus
d'information.
Les anecdotes portant sur les accidents évités de
justesse constituent également une importante source d'information. Lorsque
des risques possibles ont été cernés, il importe de faire participer les
travailleurs à la résolution des problèmes, à la mise en oeuvre et à l'évaluation
des solutions adoptées.
RECOMMANDATIONS
a. Un système de surveillance devrait être établi
pour identifier les causes d'exposition.
b. Tout programme de réduction du risque devrait
prévoir une évaluation critique de tous les actes qui peuvent comporter
une exposition à du sang ou à d'autres liquides capables de propager des
pathogènes transmissibles par le sang afin qu'on puisse déterminer les
façons de réduire ou d'éliminer le risque d'exposition.
c. Dans la mesure du possible, il faut trouver d'autres
façons de procéder afin d'éliminer le risque d'exposition importante (p. ex.
l'utilisation de systèmes automatisés de lavage et de contamination afin
d'éliminer le nettoyage manuel des objets pointus ou tranchants contaminés,
la modification des interventions chirurgicales afin qu'il ne soit plus
nécessaire d'effectuer des sutures à l'aveugle, et l'enlèvement des lames
des lancettes et des scalpels avec des pinces plutôt qu'avec les doigts
d. S'il est impossible d'éliminer le risque d'exposition,
il faut adopter des mesures d'ingénierie en vue de modifier les pratiques
et méthodes de travail de façon à réduire le risque (p. ex. ne pas recapuchonner
les aiguilles, placer les contenants à l'épreuve des perforations destinés
à recevoir les aiguilles jetables le plus près possible du lieu où l'on
utilise ces aiguilles et ne pas vider ces contenants, utiliser des aiguilles
auto-émoussantes, des dispositifs permettant de transférer rapidement
des objets pointus ou tranchants dans des contenants, évaluer les systèmes
sans aiguille et, dans la mesure du possible, utiliser plutôt des produits
sans aiguille ou des systèmes de sécurité.
e. Pour réduire le risque d'exposition (à du sang
et à d'autres liquides organiques) qui ne peut être éliminé ou en attendant
de modifier le procédé, il convient d'utiliser du matériel de protection
individuelle (p. ex., tous les travailleurs de la santé et les employés
des services publics devraient porter comme mesure additionnelle de protection
des gants chaque fois qu'ils risquent d'être exposés à du sang ou à des
liquides capables de propager des pathogènes transmissibles par le sang
ainsi que des lunettes à coques ou un écran facial s'il existe un risque
d'éclaboussures par du sang ou des liquides capables de propager des pathogènes
transmissibles par le sang).
f. Pour que les solutions de rechange préconisées
soient appliquées avec succès, elles doivent s'accompagner de programmes
de formation (initiale et continue). Toutefois, les programmes qui ne
visent qu'à inciter les travailleurs à prendre la responsabilité de porter
le matériel de protection individuelle adéquat et qui ne cherchent pas
à modifier les méthodes et les pratiques en vue de réduire ou d'éliminer
le risque ne réussissent pas souvent à abaisser le nombre d'expositions.
g. On ne peut refuser d'avoir des contacts avec des
patients infectés par le VIH, le VHB ou le VHC.
h. Lorsqu'on adopte des mesures pour prévenir la
propagation de pathogènes transmissibles par le sang pour tout le sang,
pour tous les échantillons de sang et certains liquides organiques, il
n'est pas nécessaire d'utiliser un système pour identifier les cas connus
ou suspects ou encore des étiquettes sur les échantillons de sang pour
signaler la présence de dangers biologiques
i. Lorsque des échantillons de sang sont transportés
à l'extérieur de l'établissement, d'autres règlements fédéraux et provinciaux
peuvent s'appliquer
j. Les échantillons de sang transportés d'un établissement
de santé à l'autre doivent être placés dans un emballage sécuritaire qui
est conçu, construit, rempli et fermé de sorte que dans des conditions
normales de manutention et de transport, il n'y aura aucune fuite ni émission
des échantillons de l'emballage.
k. Les échantillons de sang qui ont été analysés
et qui, d'après les épreuves de laboratoire, contiennent des substances
infectieuses réglementées telles que le VHB ou le VIH, doivent être transportés
(à l'extérieur) conformément au règlement de Transports Canada dans des
emballages de type 1B
3. Réduction du risque
en cas d'exposition régulière à du sang
I Immunisation
Il existe un vaccin efficace contre l'infection
à VHB qui permet de réduire le nombre de cas de contamination et d'hépatite B
chez les travailleurs de la santé
On ne dispose pas cependant de vaccins
pour prévenir l'infection à VIH ou à VHC.
RECOMMANDATIONS
a. Il est recommandé d'administrer le vaccin contre
l'hépatite B à titre prophylactique avant l'exposition aux personnes
qui courent un plus grand risque d'être exposées à du sang ou à des liquides
capables de propager des pathogènes transmissibles par le sang (voir section II.A)
ou qui risquent davantage de se blesser par des objets pointus ou tranchants
(p. ex. au travail, notamment dans les établissements de santé, les morgues,
les salons mortuaires, les laboratoires, les buanderies, les services
de gestion des déchets, d'entretien ménager, les services personnels et
les services de sécurité publique). Les personnes qui étudient dans ce
domaine devraient avoir reçu une série vaccinale complète avant de s'exposer
dans leur travail à du sang ou à des objets pointus ou tranchants. Parmi
les autres personnes considérées à risque qui devraient être vaccinées,
citons les clients et le personnel des établissements destinés aux déficients
intellectuels, les hémodialysés, les patients qui ont reçu du sang ou
des produits sanguins, les détenus dans les établissements correctionnels,
les contacts familiaux et sexuels des porteurs du VHB de même que les
populations ou les collectivités où le VHB est fortement endémique.
b. Une analyse de la réponse sérologique après l'administration
du vaccin contre l'hépatite B n'est indiquée que s'il importe de
connaître l'état immunitaire des sujets pour déterminer leur prise en
charge clinique subséquente (p. ex. patients et personnel des unités d'hémodialyse,
personnes infectées par le VIH, travailleurs exposés après la vaccination).
Le Comité consultatif national de l'immunisation (CCNI) se penche actuellement sur cette question.
c. Il n'est pas habituellement recommandé d'administrer des doses de rappel du vaccin contre l'hépatite B
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