Prévention des infections transmises par le sang
dans les établissements de santé et les services publics
(Partie 2/4)

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II Mesures techniques de protection

La contamination professionnelle par des agents pathogènes transmissibles par le sang résulte le plus souvent d'une lésion percutanée causée par une aiguille ou un autre instrument pointu ou tranchant. Le risque de contamination varie selon l'agent pathogène, l'instrument (p. ex., les aiguilles creuses sont plus dangereuses que les aiguilles solides) et selon l'intervention (p. ex., le risque est plus élevé lorsque les interventions s'accompagnent d'une perte abondante de sang, telles que les chirurgies vasculaires et abdominales)

Même si le nombre de blessures causées par des aiguilles et des instruments pointus ou tranchants a en général diminué, cette tendance à la baisse n'est pas soutenue malgré les efforts d'éducation déployés depuis de nombreuses années dans le domaine de la prévention des accidents . Par exemple, l'étude effectuée en 1992 dans cinq hôpitaux de Montréal a révélé que de nombreux travailleurs de la santé continuent de recapuchonner les seringues ou les laissent sans capuchon, ce qui est à l'origine de la majorité des blessures. Plus de 6 % des expositions étaient associées à l'élimination d'aiguilles dans des contenants destinés aux objets pointus ou tranchants, d'où la nécessité d'améliorer la conception et l'utilisation de ces contenants

De nouveaux produits et techniques peuvent permettre de remplacer des interventions invasives par des procédés non invasifs ou très peu traumatiques, ce qui aurait pour effet de réduire le risque d'exposition à des instruments contaminés par du sang ou des liquides capables de propager des pathogènes transmissibles par le sang. À titre d'exemples, citons les seringues  pour injection intraveineuse et les cathéters qui évitent l'utilisation d'aiguilles, les dispositifs de protection pour la pose et le retrait de lignes de perfusion, les dispositifs d'administration par voie intraveineuse qui permettent plusieurs raccords sans utilisation d'aiguilles, les contenants pour jeter les aiguilles, les aiguilles recapuchonnables d'une seule main et les dispositifs de sécurité qui permettent de couvrir ou d'émousser automatiquement les aiguilles ou les lames après leur tilisation

RECOMMANDATIONS

a. Il convient d'évaluer de manière uniforme les nouveaux produits et techniques (p. ex. dispositifs intraveineux sans aiguille, aiguilles auto-émoussantes pour les prélèvements de sang) afin de déterminer s'ils sont applicables, rentables et s'ils permettent de réduire la fréquence et l'ampleur des expositions au sang et aux liquides capables de propager des pathogènes transmissibles par le sang.

b. Il faut remplacer rapidement les pratiques moins efficaces ou moins sûres par de nouvelles techniques lorsque l'évaluation indique que celles-ci comportent des avantages. L'accent devrait être mis sur
a) la réduction de l'exposition aux aiguilles ou à d'autres objets pointus ou tranchants;
b) la réduction de l'exposition cutanée ou muqueuse à du sang ou à des liquides capables de propager des pathogènes transmissibles par le sang (voir la prochaine section sur le matériel de protection individuelle);
c) les façons de réduire la contamination des milieux de travail;
d) une conception nouvelle des instruments réutilisables afin qu'ils puissent être nettoyés et désinfectés efficacement; et
e) l'utilisation de dispositifs de sécurité en fonction du degré de risque d'exposition à diverses sources d'infection.

c. Dans la mesure du possible, il convient d'envisager le remplacement des aiguilles à suture classiques et de faciliter l'accès à ce matériel (p. ex. aiguilles à suture à pointe mousse, agrafes, colle chirurgicale, cautère).

d. Chaque fois que cela s'avère utile, il convient de mettre à la disposition du personnel dans le bloc opératoire du matériel conçu de façon à réduire les risques d'exposition à des objets pointus ou tranchants et au sang et aux liquides capables de propager des pathogènes transmissibles par le sang (p. ex. plaques aimantées sur lesquelles on peut placer les aiguilles et d'autres instruments pointus ou tranchants, dispositifs de protection pour prévenir les éclaboussures, instruments chirurgicaux à pointe ou à tranche arrondie, dés pour protéger l'index de la main non exécutante).

e. Il faut évaluer tout le matériel afin de déterminer s'il présente des risques d'exposition pour les travailleurs à des objets pointus ou tranchants contaminés par du sang et des liquides capables de propager des pathogènes transmissibles par le sang. Il convient d'utiliser dans la mesure du possible le matériel le plus sûr (notamment dans les morgues, les salons mortuaires, les salles d'autopsie, les services d'incendie et d'intervention d'urgence).

f. Il est recommandé d'utiliser du matériel assurant un niveau accru de protection dans les situations comportant un plus grand risque d'exposition à du verre cassé, à des arêtes aiguës, à des aiguilles cachées ou à d'autres instruments pointus ou tranchants (p. ex. fouilles corporelles, dégagement des personnes prisonnières d'un véhicule accidenté).

g. Les seringues et les aiguilles, les lames de scalpels ainsi que d'autres objets pointus ou tranchants jetables devraient être placés après usage dans des contenants résistants à la perforation situés le plus près possible du lieu où ils sont utilisés. Il n'est pas recommandé de plier ou de casser les aiguilles avant de les jeter. Il convient de retirer les lames des lancettes et des scalpels avec des pinces plutôt qu'avec les doigts

h. Il ne faut jamais recapuchonner les aiguilles usagées ni les manipuler avec les deux mains ou à l'aide de toute autre technique où l'on dirige la pointe de l'aiguille vers une partie du corps. Si l'on est obligé de recapuchonner une aiguille, on le fera au moyen d'un geste rotatif d'une main ou on utilisera un support à capuchon. Les aiguilles d'aspiration non jetables devraient être recapuchonnées à l'aide d'une des deux méthodes mentionnées ci-dessus avant d'être désassemblées des seringues. S'il faut administrer plusieurs injections au même patient au moyen d'une seule aiguille, cette dernière devrait être placée dans un endroit sûr et propre où elle ne peut être contaminée ni causer de blessures accidentelles; on peut également la recapuchonner en utilisant un dispositif de sécurité

III Matériel de protection individuelle

Malgré l'adoption de mesures de réduction du risque, il se peut que certains dangers demeurent. Le matériel de protection individuelle sert de barrière contre les contacts directs avec des pathogènes transmissibles par le sang. Il comprend les gants, les protecteurs oculaires, les écrans faciaux, les masques, les blouses, les tabliers et les chaussures de sécurité. Les auteurs d'une étude ont conclu que l'utilisation d'écrans faciaux, de blouses imperméables et de bottes imperméables par le personnel du bloc opératoire aurait pu prévenir plus de la moitié des expositions cutanées des parties du corps autres que la main. On trouvera au tableau 3, page 10, section II.C.1.i. des données sur les expositions et les vêtements de protection portés qui proviennent du programme de Surveillance nationale des cas d'exposition professionnelle au virus de l'immunodéficience humaine de Santé Canada.

Divers matériaux sont utilisés pour la confection des gants, dont le latex, le vinyle, le nitrile, le néoprène, le copolymère et le polyéthylène. Lorsqu'ils sont intacts, tous ces matériaux offrent une barrière adéquate contre les agents pathogènes transmissibles par le sang (sauf dans le cas des piqûres d'aiguilles).

Les travailleurs de la santé qui portent des gants entrent moins souvent en contact avec le sang. La quantité de sang auquel un travailleur est exposé lorsqu'il se pique avec une aiguille peut être réduite d'au moins 50 % si l'aiguille doit passer à travers un gant. Lors de certaines éclosions d'hépatite B, l'obligation de porter des gants a contribué à réduire ou à éliminer la transmission du VHB aux patients devant subir une intervention chirurgicale ou dentaire

Des études ont montré que la qualité de protection offerte par les nouveaux gants varie d'un lot à l'autre. Certains chercheurs ont découvert des lots de gants qui présentaient un taux élevé de fuite; d'autres ont trouvé des gants dont la qualité était toujours bonneet étaient conformes aux normes actuelles. Des tests effectués sur des gants neufs ont révélé des fuites dans des lots de gants en vinyle comme en latex.

Diverses réactions indésirables ont été associées à l'emploi du latex. Les réactions allergiques au latex, soit par contact ou inhalation de particules en suspension dans l'air, sont de plus en plus nombreuses. Environ 10 % des travailleurs exposés présentent des réactions indésirables bénignes; on observe chez certains des réactions systémiques graves. On choisira de préférence des gants de latex sans poudre contenant une faible concentration de protéines afin de réduire au minimum l'exposition aux substances allergènes contenues dans le latex.

On ne peut recommander un type ou une épaisseur de gants qui pourraient protéger adéquatement les travailleurs dans toutes les circonstances. Le choix des gants qui conviennent le mieux à une tâche donnée devra être fondé sur une analyse de risque portant sur le type de milieu, le type d'intervention, le risque d'exposition à du sang ou à des liquides capables de propager des pathogènes transmissibles par le sang, la durée d'utilisation, le degré de contrainte subie par le gant, la présence d'une allergie au latex, l'ajustement, le confort, le coût, la longueur des manchettes, l'épaisseur, la flexibilité, l'élasticité

Il est indispensable d'effectuer des recherches afin de déterminer le type de gants et d'autre matériel de protection individuelle qui assureront une protection efficace aux travailleurs de la santé et qui sont suffisamment durables pour demeurer efficaces pendant leur utilisation
. Les gants de tricot métallique utilisés dans les salles d'autopsie ne protègent pas contre les blessures par piqûres d'aiguilles. Les virus transmissibles par le sang peuvent traverser les gants troués, bien qu'aucun cas de séroconversion à l'égard du VIH après une exposition à l'insu de l'individu à des liquides organiques ayant pénétré par un trou dans un gant n'ait été signalé. Les expositions à des pathogènes transmissibles par le sang sont dues habituellement à des blessures causées par des objets pointus ou tranchants qui traversent le gant ou sont associés à l'absence de gants plutôt qu'à l'utilisation de gants non appropriés.

L'Office des normes générales du Canada (ONGC) administre un programme d'homologation des gants pour les examens et les interventions chirurgicales qui sont conformes aux normes nationales. Celles-ci établissent des niveaux de qualité supérieurs aux critères minimaux établis par la Direction générale de la protection de la santé (DGPS). Le programme d'homologation de l'ONGC peut aider les acheteurs à évaluer la qualité des gants (voir l'annexe). Au Canada, le Bureau des matériels médicaux, de la DGPS, Santé Canada, fournit de l'information sur la qualité des gants et les allergies au latex, publie un répertoire des gants faits de matériaux autres que le latex et les résultats d'évaluations de la concentration de protéines dans les gants (voir l'annexe).

RECOMMANDATIONS

I Générales

a. Lorsqu'on pense qu'une exposition à du sang ou à des liquides capables de propager des pathogènes transmissibles par le sang (voir aussi la section II.A.) est possible, il convient d'utiliser le matériel de protection individuelle approprié.

b. Les politiques relatives à l'utilisation du matériel de protection individuelle devraient se fonder sur le risque inhérent à chaque intervention (p. ex.,le soin des victimes d'accidents comporte un risque très important alors que le fait de donner le bain à un malade ou de dispenser des soins courants présente un risque négligeable d'infection transmissible par le sang). Il faudra revoir périodiquement ces politiques pour s'assurer qu'elles sont conformes aux données scientifiques les plus récentes, à l'épidémiologie des maladies infectieuses et qu'elles tiennent compte de l'expérience acquise dans ce domaine

c. Le personnel devrait avoir facilement accès à une quantité suffisante d'écrans faciaux, de protecteurs oculaires, de masques, de gants, de blouses et de tabliers de tous types et de toutes tailles pour répondre à ses besoins professionnels.

d. Les décisions relatives à l'achat de matériel de protection individuelle devraient se fonder sur l'expérience acquise par le personnel de l'établissement, notamment en ce qui concerne le confort, l'ajustement et la durabilité du matériel, ainsi que sur les données épidémiologiques démontrant l'efficacité de cette forme de protection et sur les coûts-avantages.

e. Les masques et le matériel de protection oculaire (p. ex., lunettes à coques, lunettes de sécurité) ou les écrans faciaux devraient être portés pour protéger les muqueuses, les lésions cutanées et les conjonctives durant les interventions susceptibles de provoquer des éclaboussures de sang ou de liquides capables de propager des pathogènes transmissibles par le sang. Chaque fois qu'il y a un risque d'exposition à du sang ou à des liquides capables de propager des pathogènes à diffusion hématogène, on devrait porter un masque et des protecteurs oculaires, notamment durant les interventions dentaires et chirurgicales d'urgence, les analyses dans les laboratoires judiciaires, les accouchements et les examens post mortem.

f. Même s'ils ne portent pas de matériel de protection, les intervenants d'urgence devraient réanimer les victimes. On n'a fait état d'aucun cas d'infection par des agents pathogènes transmissibles par le sang à la suite d'un bouche-à-bouche. Après une exposition possible à du sang ou à des liquides capables de propager des pathogènes transmissibles par le sang, l'intervenant d'urgence devrait sur-le-champ effectuer une évaluation, commencer à nettoyer/laver la zone exposée et appliquer le protocole de notification de son organisme. Il convient d'éviter le bouche-à-bouche durant la réanimation en utilisant des embouts, des ballons de réanimation ou d'autres dispositifs de ventilation. Le matériel et les dispositifs de réanimation ne devraient être utilisés qu'une seule fois et jetés ou, s'ils sont réutilisables, être nettoyés et désinfectés à fond après chaque usage conformément aux recommandations du fabricant. Des masques de poche (p. ex. des systèmes à double paroi) destinés à prévenir tout contact entre l'intervenant d'urgence et le sang, la salive contaminée par du sang, les sécrétions respiratoires et les vomissures des victimes devraient être mis à la disposition de tous les travailleurs qui dispensent des traitements d'urgence. Pour obtenir plus de détails, veuillez vous reporter aux actes des Lignes directrices nationales concertées pour l'établissement d'un protocol de notification post-exposition à l'intention des intervenants d'urgence.

g. On devrait porter une blouse ou un tablier durant les interventions susceptibles de provoquer des éclaboussures de sang ou de liquides capables de propager des pathogènes transmissibles par le sang. On déterminera le type de blouse requis (p. ex. imperméable) d'après le risque inhérent à l'intervention. Il faut prévoir des vêtements de rechange en cas de contamination des vêtements par du sang. Un lavage normal permettra de décontaminer les vêtements souillés par du sang ou des liquides organiques

h. Les laboratoires cliniques ou de recherche devraient afficher (à l'entrée) le matériel de protection exigé. Toute personne - employé ou visiteur - qui pénètre ou travaille dans un laboratoire de recherche ou un laboratoire clinique devrait avoir accès à des vêtements de protection appropriés (uniformes, sarraux et blouses) et les porter en les gardant bien attachés ou fermés. Il faut retirer les vêtements de protection et se laver les mains avant de quitter

II Concernant les gants à usage médical

i. Le port de gants à usage médical est recommandé pour toutes les interventions qui peuvent comporter un contact direct de la peau ou des muqueuses avec du sang ou des liquides capables de propager des pathogènes transmissibles par le sang. Il peut être indiqué d'utiliser des gants à usage médical pour d'autres raisons que pour prévenir les infections transmissibles par le sang (p. ex. les interventions où l'on peut entrer en contact avec d'autres agents infectieux, avec des animaux de laboratoire infectés, des toxines ou du matériel contaminé).

j. Les gants à usage médical jetables, de bonne qualité, faits de vinyle, de nitrile, de néoprène, de copolymère et de polyéthylène offrent une barrière adéquate contre les pathogènes transmissibles par le sang, notamment dans le cas des travailleurs ou des patients allergiques au latex. Il faut veiller à ce que les gants choisis soient adaptés à la tâche exécutée (p. ex., les intervenants d'urgence peuvent avoir besoin de gants plus résistants).

k. Des gants à usage médical non stériles peuvent être portés pour des examens et certaines interventions non chirurgicales. C'est le type d'interventions à effectuer qui déterminera s'il faut utiliser des gants à usage médical stériles ou non stériles. Les fabricants produisent des gants de deux qualités : usage industriel et usage médical. Seuls les gants étiquetés pour usage médical (p. ex., gants chirurgicaux stériles, gants non stériles destinés aux examens médicaux) devraient être utilisés comme moyen de protection contre les pathogènes transmissibles par le sang durant les soins dispensés aux patients/clients

l. Les travailleurs qui présentent une dermatite ou des lésions cutanées devraient porter des gants à usage médical lorsqu'ils peuvent venir en contact direct avec du sang ou des liquides capables de propager des pathogènes transmissibles par le sang. L'ajout d'une autre barrière, p. ex. un bandage occlusif, pour protéger une lésion cutanée, réduit encore plus le risque d'exposition. Il n'est pas nécessaire que les personnes dont la peau est intacte portent des gants à usage médical lorsqu'il y a peu de risque de contact direct avec du sang.

m. Lors de tout prélèvement de sang, le port de gants devrait être obligatoire. Toutefois, les phlébotomistes qui décident de ne pas porter systématiquement des gants devraient être gantés pour effectuer une phlébotomie lorsqu'ils ont des coupures, des égratignures ou d'autres lésions cutanées ou lorsqu'une contamination des mains par du sang est à prévoir (p. ex. phlébotomie pratiquée chez un patient peu coopératif, prises de sang au doigt ou au talon au moyen d'une lancette)⁽³²⁾. Tous les étudiants ou les nouveaux stagiaires devraient porter des gants à usage médical durant leur formation et par la suite lorsqu'ils exécutent une ponction veineuse ou d'autres techniques de prélèvement de sang.

n. Il n'est pas nécessaire de porter des gants pour des injections sous-cutanées, intramusculaires ou intradermiques à moins qu'on juge qu'il y a un risque d'exposition à du sang.

o. Des études ont montré que lorsque le risque de blessure percutanée est élevé, le port d'une double paire de gants contribue à réduire le volume de sang auquel est exposé le travailleur qui se pique avec une aiguille; cette méthode de protection peut être indiquée selon le degré de risque que comporte l'intervention (p. ex. chirurgie, autopsies, fouilles policières).

p. Lorsqu'une intervention dure longtemps, il faut changer de gants (avant qu'on ne décèle ou soupçonne une perforation ou une déchirure).

q. Des gants de tricot d'acier inoxydable devraient être portés lorsqu'il existe un risque accru de lacérations accidentelles à cause de l'usage fréquent de scies, de cisailles, d'ostéotomes ou d'instruments similaires (p. ex. lors des incendies, des interventions d'urgence et des autopsies)

r. Il faut changer immédiatement de gants après usage, et après avoir fini de soigner une personne avant de passer au prochain client ou patient. Il peut être nécessaire de remplacer les gants entre les interventions pratiquées chez une même personne (p. ex. entre les soins associés à un cathéter et à une trachéotomie).

s. Les gants à usage médical doivent être jetés après avoir été utilisés chez un seul patient et ne doivent pas être lavés ni désinfectés. Des microorganismes adhèrent aux gants et ne peuvent être éliminés facilement Le lavage avec surfactants (savons ou détergents) peut favoriser l'infiltration de liquides par des perforations invisibles. Les désinfectants peuvent également entraîner une détérioration du matériau

t. Après usage, les gants devraient être retirés avec soin et éliminés comme il convient. Le port de gants ne dispense pas le personnel d'avoir à se laver les mains. Il faut se laver les mains chaque fois qu'on retire les gants, des études indiquant en effet que les travailleurs de la santé ne peuvent évaluer précisément si des gants présentent des fuites.

u. Les gants tout usage (p. ex. de néoprène, de caoutchouc, de butyle) conviennent aux travaux d'entretien ménager, au nettoyage des instruments et aux pratiques de décontamination. Ils peuvent être lavés et réutilisés mais devraient être jetés s'ils pèlent, se fendillent ou se décolorent, même s'ils ne présentent pas encore de trous ni d'accrocs

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