Prévention des infections transmises par le sang
dans les établissements de santé et les services publics
(Partie 4/4)

.../...

E. Renseignements additionnels concernant des milieux particuliers

Les recommandations formulées à la section III, parties A à D, s'appliquent à tous les établissements de santé et les services publics, y compris ceux énumérés dans la présente section. Cette dernière vise simplement à faciliter l'application des recommandations précédentes dans des circonstances variées, notamment dans le cas d'expositions majeures ou limitées qui surviennent dans des situations bien maîtrisées et hors contrôle.

1. Risque d'exposition majeure dans des circonstances relativement difficiles à maîtriser

Nous fournirons dans la section qui suit des renseignements additionnels destinés aux intervenants de première ligne qui dispensent des soins d'urgence (p. ex. ambulanciers, policiers ou pompiers qui donnent les premiers soins), ainsi qu'aux équipes de traumatologie des services d'urgence et au personnel des établissements de santé ou des établissements correctionnels qui doivent composer avec des patients/clients ou des détenus agressifs.

Dans les services où il existe un risque d'exposition majeure à des germes infectieux dans des circonstances relativement difficiles à maîtriser, il arrive souvent que les employés n'ont guère le choix ni le temps d'éviter un tel risque. On dispose de peu d'information sur la transmission effective de maladies dans ces circonstances. Des cas de transmission du VHB dans de telles situations ont été signalés, mais ils sont rares; et malgré ce risque d'exposition, il est remarquable de voir le nombre encore moins élevé de cas de transmission du VIH et du VHC. Lors des deux tiers des expositions, les policiers n'ont eu guère ou pas le temps d'enfiler des vêtements de protection ou travaillaient dans des circonstances où le port de gants ne les aurait pas protégés. Il est rare que des personnes soient exposées délibérément à des agents infectieux, mais il reste que cela pose un problème réel dans les établissements correctionnels. Le personnel des services d'urgence est plus fréquemment exposé à du sang et à des liquides capables de propager des pathogènes transmissibles par le sang.

I Services d'incendie et services médicaux d'urgence

En plus de suivre les recommandations générales présentées dans les sections précédentes, il convient également d'envisager la prise des mesures suivantes

a. Il faut identifier les zones et les interventions à haut risque, puis élaborer et appliquer des protocoles, exercer une surveillance, offrir une formation et fournir du matériel visant à réduire le risque d'exposition; ces mesures sont essentielles si l'on veut réduire les expositions professionnelles aux pathogènes transmissibles par le sang.

b. Il est recommandé de mettre en place des mesures techniques offrant une protection accrue dans les situations où le personnel risque d'être en contact avec du verre cassé et des arêtes aiguës (p. ex., dégagement d'une personne emprisonnée dans une voiture accidentée). Chaque fois que l'on prévoit d'être exposé à des surfaces rugueuses, pointues ou coupantes, il convient de porter des gants qui satisfont aux critères nationaux établis pour les pompiers.

c. Des appareils pour la respiration artificielle assistée (p. ex. masques et ballons d'anesthésie, réanimateurs avec système d'oxygène à la demande) devraient être fournis dans tous les véhicules d'urgence et être mis à la disposition de tous les intervenants d'urgence qui peuvent avoir à répondre à des urgences médicales ou à secourir des victimes.

d. On devrait trouver dans tous les véhicules d'urgence qui répondent à des urgences médicales ou interviennent pour sauver des victimes des masques, des lunettes de sécurité et des blouses. C'est le degré d'exposition qui déterminera le type de vêtements protecteurs à porter. Dans le cas de lacérations mineures ou d'expositions à de petites quantités de sang, on utilisera des gants alors  que dans le cas d'hémorragies artérielles massives, on portera blouse, masque, protecteurs oculaires et gants.

e. Les travailleurs pourraient transporter des masques de poche dans leur trousse de base (p. ex. dans un étui à la ceinture).

f. Des gants jetables adaptés aux tâches effectuées devraient être fournis dans la trousse standard des intervenants d'urgence et devraient être portés par tout le personnel qui doit dispenser d'urgence à des patients des soins comportant une exposition à du sang et à des liquides capables de propager des pathogènes transmissibles par le sang.

g. Il faut enlever immédiatement les gants après leur utilisation, puis se laver les mains.

II Personnel chargé de l'application de la loi et employés des établissements correctionnels

En plus de suivre les recommandations générales présentées dans les sections précédentes, il convient également d'envisager la prise des mesures suivantes :

a. Il faut identifier les zones et les interventions à haut risque, puis élaborer et appliquer des protocoles, exercer une surveillance, offrir une formation et fournir du matériel visant à réduire le risque d'exposition; ces mesures sont essentielles si l'on veut réduire les expositions professionnelles aux pathogènes transmissibles par le sang.

b. Chaque fois qu'il existe un risque d'exposition à du sang ou à des liquides capables de propager des pathogènes transmissibles par le sang et lorsque les circonstances le permettent, il faut porter le matériel de protection adéquat. Dans tous les cas, il faut agir avec une extrême prudence lorsqu'on a affaire à un suspect ou à un prisonnier qui présente des signes d'agressivité. Lorsqu'un suspect ou un détenu saigne et qu'il est agressif ou profère des menaces, les intervenants devraient toujours enfiler des gants dès qu'ils le peuvent.

c. Les employés du système de justice pénale courent le risque d'être exposés à des pathogènes transmissibles par le sang lorsqu'ils effectuent des fouilles et manipulent des pièces de preuve. Des blessures avec lésions de la peau ont été signalées, et des blessures par piqûre d'aiguille ou perforation peuvent survenir durant les fouilles de suspects, de véhicules ou de cellules et durant la manipulation de pièces de preuve. Au nombre des facteurs qui contribuent à accroître le risque d'exposition figurent les lésions cutanées des employés, la fouille à tâtons d'endroits cachés (poches, sous les sièges de voitures), les éclaboussures de sang et le sang renversé.

d. Il faut enlever immédiatement les gants après leur utilisation, puis se laver les mains.

e. Les précautions qui suivent devraient aider à réduire le risque d'exposition :

Il y a lieu de porter des gants à usage médical s'il existe un risque d'exposition à du sang.

Dans la mesure du possible, l'agent portera les gants suspendus à sa ceinture afin de pouvoir les enfiler rapidement au besoin.

Il faut porter des gants à usage médical pour toutes les fouilles.

Dans la mesure du possible, il faut utiliser des instruments plutôt que les mains pour inspecter les endroits cachés (p. ex. miroirs à long manche, lampes de poche).

Il faut réduire le plus possible les fouilles à l'aveuglette. Il faut toujours garder les mains visibles.

S'il faut porter des gants de coton pour manipuler sur le lieu du crime des pièces pouvant comporter des empreintes latentes, on les enfilera par-dessus des gants à usage médical s'il y a risque d'exposition à du sang et à des liquides capables de propager des pathogènes transmissibles par le sang.

Lorsqu'on examine la scène d'un crime, il faut être à l'affût des objets pointus ou tranchants, tels que les seringues hypodermiques, les couteaux, les rasoirs, le verre cassé, les clous ou d'autres objets.

On utilisera des contenants résistant à la perforation pour remiser les articles pointus ou tranchants et des sacs en plastique imperméables dûment identifiés pour d'autres objets potentiellement contaminés par du sang et des liquides organiques capables de propager des pathogènes transmissibles par le sang.

Les détectives, les enquêteurs, les techniciens de l'identité judiciaire et les employés qui peuvent avoir à toucher ou à déplacer un cadavre devraient prendre les mêmes précautions que lorsqu'il faut pratiquer la RCR ou donner les premiers soins : s'il existe un risque de contact avec du sang ou des liquides capables de propager des pathogènes transmissibles par le sang, il faut recouvrir toutes les coupures et les abrasions pour créer une barrière et il faut porter des gants. On nettoiera avec soin toutes les zones qui ont été exposées à du sang ou à des liquides capables de propager des pathogènes transmissibles par le sang et on se lavera les mains après avoir retiré les gants. On utilisera les précautions prévues à l'égard du sang et des cadavres lorsqu'on manipule des membres, des mains ou d'autres parties du corps amputés. Il faut suivre ces procédures pour tout le sang ou les liquides qui peuvent propager par contact des pathogènes transmissibles par le sang, peu importe si l'on sait ou soupçonne que la source d'exposition présente une infection.

Les instruments pointus ou tranchants utilisés par les techniciens de l'identité devraient être manipulés avec précaution, transportés dans des étuis et désinfectés après usage.

Les agents des services correctionnels peuvent opter pour l'utilisation de matériel de protection individuelle lorsqu'il existe un risque d'exposition à du sang et à des liquides capables de propager des pathogènes transmissibles par le sang. Les agents peuvent recevoir des crachats et des matières fécales; parfois ces substances ont été délibérément contaminées par du sang ou des liquides capables de propager des pathogènes transmissibles par le sang. On ne relève aucun cas documenté de ce type d'infection par des pathogènes transmissibles par le sang, et il est très peu probable qu'une infection se propage par cette voie. Toutefois, une irrigation ou un lavage immédiat est recommandé en cas de contamination de la peau ou des muqueuses. Les vêtements contaminés peuvent être lavés normalement. On décontaminera les autres articles en utilisant le germicide approprié

2. Risque d'exposition majeure dans des situations relativement bien maîtrisées

La section qui suit renferme des renseignements supplémentaires destinés aux services de chirurgie (y compris les salles d'opération et les cliniques de chirurgie à l'extérieur des hôpitaux), aux cliniques dentaires, aux unités d'hémodialyse, aux morgues, aux salons mortuaires et aux salles d'autopsie ainsi qu'aux laboratoires cliniques.

Même s'il est établi que le risque d'infection parmi les chirurgiens est élevé, rares sont ceux qui déclarent adopter des stratégies pour prévenir les expositions au sang. Dans une étude effectuée à Toronto (1995), seulement 21 % des chirurgiens portaient toujours deux ou trois paires de gants, seulement 10 % portaient toujours des lunettes de sécurité en plus de leurs verres correcteurs et un petit nombre d'entre eux manipulaient les instruments pointus ou tranchants correctement. La plupart avaient été vaccinés contre l'hépatite B. Une grande majorité des expositions au sang durant les interventions chirurgicales auraient pu être prévenues si des précautions additionnelles (barrières) avaient été prises. Le fait de connaître ou de soupçonner la séropositivité de patients à l'égard du VIH n'était pas associé à une réduction des expositions. Durant 36 % des interventions, les anesthésistes avaient été en contact avec du sang, et dans 98 % des cas, ces expositions auraient pu être évitées. De même, un nombre appréciable d'expositions subies par des sages-femmes, des obstétriciens, le personnel des services dentaires, des employés de morgues, de salons mortuaires et de laboratoires auraient pu être évitées.

I Services de chirurgie, y compris les salles d'opération

En plus de suivre les recommandations générales présentées dans les sections précédentes, il convient d'envisager la prise des mesures suivantes :

a. Pour réduire les expositions professionnelles à des agents pathogènes transmissibles par le sang, il importe de déterminer les zones et les interventions à haut risque, puis d'élaborer et d'appliquer des protocoles, d'exercer une surveillance, d'offrir une formation et de fournir du matériel visant à réduire le risque d'exposition.

b. Il faut s'efforcer de réduire le risque en ordonnant et en attribuant les tâches (p. ex. réduire au minimum le nombre d'employés participant à une opération).

c. Selon l'intervention pratiquée, le personnel de la salle d'opération devrait porter un protecteur facial, des gants et une blouse imperméable. Les masques renforcés munis d'un écran facial de plastique ou les masques portés avec des verres de sécurité avec écrans latéraux protecteurs, les manchettes de plastique, les doubles paires de gants, les combinaisons et les bottes aux genoux offrent une protection additionnelle. Les couvre-chaussures peuvent protéger les souliers mais n'aident pas à réduire les infections.

d. Les techniques mains libres, sans passage d'instrument ou sans contact contribuent à réduire le risque au minimum. Lorsque plusieurs personnes travaillent avec des instruments pointus ou tranchants dans une même salle, il importe que chacun fasse connaître aux autres ses intentions et que tous les gestes soient coordonnés.

e. Il faut enlever immédiatement les gants après leur utilisation, puis se laver les mains.

II Cliniques dentaires

En plus de suivre les recommandations générales présentées dans les sections précédentes, il convient d'envisager la prise des mesures suivantes :

a. Comme il existe un risque d'exposition à de la salive contaminée par du sang lors des soins dentaires, le personnel doit faire particulièrement attention, car le risque de perforation des gants est élevé (p. ex. contact avec les dents, des bagues métalliques, des ligatures).

b. Il faut prendre soin de débarrasser le matériel utilisé dans la bouche de toute trace de salive et de sang avant de le soumettre à une désinfection de haut niveau ou à une stérilisation

c. Le matériel qui entre en contact avec les gants, p. ex. miroirs et lampes, devrait être nettoyé et désinfecté.

d. Les instruments qui viennent en contact avec des zones stériles doivent être nettoyés et stérilisés avant d'être réutilisés chez un autre patient. De plus, les instruments ou le matériel qui peuvent transmettre du sang ou des liquides infectieux doivent être stérilisés (p. ex. les pièces à main pour grandes vitesses et d'autres instruments intrabuccaux).

e. En plus de porter des gants pour éviter tout contact avec les muqueuses buccales des patients, les travailleurs dispensant des soins dentaires devraient porter un masque chirurgical et des lunettes de sécurité ou des écrans faciaux de plastique descendant jusqu'au menton durant les interventions qui comportent des risques d'éclaboussure ou de projection de liquides

f. Il faut enlever immmédiatement les gants après leur utilisation, puis se laver les mains.

III Unités d'hémodialyse

En plus de suivre les recommandations générales présentées aux sections précédentes, il convient d'envisager la prise des mesures suivantes :

a. Les dialyseurs jetables devraient être éliminés après chaque usage. Il est également possible que les centres aient mis en place des programmes de réutilisation des dialyseurs qui sont attribués à un patient donné, puis nettoyés, désinfectés et réutilisés plusieurs fois pour soigner le même patient. Un dialyseur individuel ne doit jamais servir à plus d'un patient

b. Les stratégies de désinfection des tubulures de l'hémodialyseur doivent viser à éliminer la contamination bactérienne et virale

c. Les patients infectés par le VIH peuvent être soumis à une hémodialyse ou à une dialyse péritonéale et il n'est pas nécessaire de les isoler des autres patients.

d. Les stratégies de prévention et de lutte contre les infections à VHB prévoient entre autres l'isolement des patients AgHBs positifs des patients AgHBs négatifs, un dépistage sérologique systématique de l'AgHBs et des anticorps anti-HBs et un nettoyage et une désinfection systématiques. Il faut notamment réserver l'utilisation de certains appareils aux patients AgHBs positifs. Les patients infectés par le VHB devraient être dialysés dans une pièce séparée ou, si c'est impossible, dans une aire séparée de celle occupée par les patients négatifs à l'égard du VHB. Il importe en fait de séparer temporairement ou géographiquement les patients positifs et négatifs pour le VHB.

e. Tous les patients en hémodialyse qui ne sont pas déjà infectés par le VHB ou immunisés contre ce virus devraient être vaccinés contre l'hépatite B.

f. Au nombre des caractéristiques techniques qui permettraient de rendre le matériel d'hémodialyse le plus sûr possible, citons les débitmètres et les mesures de protection en cas de bris accidentel des tubulures qui composent le circuit sanguin.

g. Il faut enlever immmédiatement les gants après leur utilisation, puis se laver les mains.

IV Morgues, salons mortuaires et salles d'autopsie

En plus de suivre les recommandations générales présentées dans les sections précédentes, il convient d'envisager la prise des mesures suivantes :

a. Toutes les personnes qui procèdent ou qui participent à des interventions post mortem doivent porter des gants, un masque, des lunettes de sécurité, une blouse et un tablier imperméable.

b. Il convient de porter des gants lors de tout contact avec un corps non recouvert d'une housse mortuaire, notamment lorsqu'on va chercher le corps à domicile (données inédites, EA Henderson, Alberta).

c. Les instruments et les surfaces contaminées durant les examens post mortem doivent être décontaminés à l'aide d'un germicide chimique efficace.

d. La thanatopraxie (embaumement) par injection artérielle de substances de conservation et par l'introduction d'un tube évidé au niveau des cavités thoracique et abdomino-pelvienne peut présenter moins de risque que l'éviscération.

e. La thanatopraxie de corps autopsiés prend souvent plus de temps et comporte un plus grand nombre de contacts avec le sang que l'embaumement de corps intacts.

f. Il faut prendre le temps qu'il faut et utiliser la méthode d'embaumement la plus sûre.

g. On recommande d'administrer à titre prophylactique avant l'exposition le vaccin contre l'hépatite B h. Il faut retirer immédiatement les gants après leur utilisation, puis se laver les mains.

V Laboratoires cliniques

En plus de suivre les recommandations générales présentées dans les sections précédentes, il convient d'envisager la prise des mesures suivantes  : a. Pour obtenir plus de renseignements sur les laboratoires qui analysent de grandes quantités d'échantillons ou les laboratoires de recherche qui étudient les agents pathogènes transmissibles par le sang, le lecteur est prié de se reporter aux lignes directrices relatives aux laboratoires.

b. Lors de la planification, de la construction et de l'exploitation de laboratoires cliniques et de recherche, il faut respecter les exigences physiques et opérationnelles établies pour les pathogènes transmissibles par le sang. Il importe d'élaborer des pratiques de laboratoire et d'acheter du matériel qui permettent de réduire au minimum ou de prévenir les expositions.     Voici quelques exemples de mesures techniques de protection requise dans les laboratoires pour lutter contre les infections causées par des agents pathogènes transmissibles par le sang et d'autres microorganismes : godets scellés pour la centrifugation, enceintes de confinement biologique, dispositifs de pipettage et incinérateurs blindés pour les anses bactériologiques. Il convient d'utiliser les enceintes de confinement biologique de catégorie I ou II chaque fois qu'on pratique une intervention qui comporte un risque élevé de production d'aérosols, p. ex. lors d'un mélange, d'un traitement ultrasonique et d'un mixage vigoureux. Les dispositifs mécaniques de pipettage doivent être utilisés pour la manipulation de tous les liquides. Le pipettage à la bouche est proscrit. Les échantillons de sang doivent être transportés dans des emballages spéciaux conformément au Règlement sur le transport des marchandises dangereuses. Lors du prélèvement de chaque échantillon, on prendra soin d'éviter de contaminer l'extérieur du contenant de même que la formule de demande d'analyse qui accompagne l'échantillon.

c. Des affiches de mise en garde, indiquant le niveau de risque lié aux agents utilisés, doivent être apposées à l'extérieur de tous les laboratoires. Lorsque des conditions spéciales d'entrée sont exigées, à cause de l'agent infectieux employé, les renseignements pertinents doivent figurer sur l'affiche de mise en garde. Certains agents pathogènes transmissibles par le sang (VIH) requièrent des enceintes de sécurité biologique de catégorie II ainsi que des précautions spéciales

d. Toute manipulation d'échantillons cliniques, de liquides organiques et de tissus provenant d'humains ou d'animaux de laboratoire infectés ou inoculés nécessite un niveau de confinement 2 ou 3 ainsi que des installations, des pratiques et du matériel de confinement spéciaux.

e. Il faut retirer immmédiatement les gants après leur utilisation, puis se laver les mains.

3. Risque d'exposition limitée dans des circonstances relativement difficiles à maîtriser

La présente section renferme des renseignements additionnels destinés aux écoles, aux terrains de jeux, aux garderies, aux colonies de vacances, aux foyers de groupe et aux foyers nourriciers. Les études réalisées dans les écoles et les centres d'hébergement montrent la faible transmissibilité des agents pathogènes véhiculés par le sang et l'efficacité des mesures d'hygiène courante comme moyen de réduire le risque.

En plus de suivre les recommandations générales présentées dans les sections précédentes, il convient d'envisager la prise des mesures suivantes :

a. Des pathogènes transmissibles par le sang peuvent être présents chez tous les enfants. Il faut mettre en place des politiques et des procédures pour prévenir l'exposition au sang de tout enfant.

b. Les enfants atteints d'une infection transmissible par le sang ne devraient pas être évincés des garderies, des foyers de groupes ni des foyers nourriciers. Rien ne justifie en effet l'éviction des enfants qui ne présentent pas de comportement agressif ni d'affection médicale qui pourrait faciliter la transmission d'agents pathogènes.

c. Les personnes qui dispensent des services de soins et d'éducation aux enfants d'âge préscolaire infectés par le VIH, le VHB ou le VHC devraient être avisées du fait que l'enfant est porteur d'une infection seulement si elles ont besoin de ces renseignements pour fournir des soins adéquats à l'enfant et déceler des situations où il existe un risque de transmission. Il faut obtenir le consentement des parents avant de dévoiler l'état infectieux de l'enfant. Les décisions doivent être prises en tenant compte des particularités de chaque cas et en respectant le secret médical. Les personnes mises au courant devraient respecter la vie privée de l'enfant et de sa famille. Les dossiers où sont consignés les renseignements sur l'état infectieux d'une personne (VIH, VHB ou VHC) devraient demeurer strictement confidentiels. Nul n'est tenu de dévoiler le statut sérologique d'un enfant infecté au personnel des prématernelles ou des garderies.

d. Les adultes asymptomatiques porteurs d'une infection transmissible par le sang peuvent prendre soin d'enfants en garderie à la condition qu'ils adoptent des mesures de prévention et de lutte contre l'infection et ne présentent pas de lésions cutanées suintantes ou d'autres affections

e. La vaccination contre l'hépatite B n'est pas recommandée chez les enfants fréquentant une garderie

f. Toutefois, si un enfant infecté par le VHB dans une garderie a des problèmes de comportement, p. ex. s'il mord ou égratigne ses camarades, ou s'il présente une affection particulière, telle qu'une maladie grave s'accompagnant de lésions cutanées suintantes, il convient de discuter avec les autorités sanitaires de la possibilité de vacciner les sujets-contacts.

4. Risque d'exposition limitée dans des situations relativement bien maîtrisées

La présente section renferme des renseignements additionnels à l'intention des services de soins à domicile, de consultations externes, de soins prolongés, des établissements dispensant des soins infirmiers spécialisés et des centres de réadaptation. Les observations qui suivent s'appliquent également aux services personnels (p. ex. coiffure pour hommes et pour femmes, électrologie, esthétique, cosmétologie, manucure, pédicure, massothérapie, acupuncture, tatouage et body piercing).

Tout soin personnel qui comporte une perforation de la peau devrait être considéré à haut risque. Des cas de transmission du VHB ont été signalés dans des services de consultations externes, d'acupuncture, des cliniques de chiropratique, des cliniques d'amaigrissement, des services de perçage d'oreilles et des salons de tatouage. Certains des cas signalés ont été causés par l'usage répété d'aiguilles mal stérilisées. Une bonne hygiène de base, la manipulation adéquate des instruments pointus ou coupants et une décontamination efficace du matériel après chaque utilisation contribueront à protéger les utilisateurs et les dispensateurs de ces services.

En plus de suivre les recommandations générales présentées dans des sections précédentes, il convient d'envisager la prise des mesures suivantes :

a. Les aiguilles et les autres instruments invasifs qui sont utilisés chez un client doivent être stériles et manipulés de façon à prévenir toute contamination. On peut notamment utiliser des aiguilles jetables (p. ex. pour l'acupuncture ou l'électrolyse).

b. Il faut nettoyer et désinfecter toutes les autres pièces de matériel entre chaque patient/client et entre les interventions pratiquées chez un même patient/client.

c. Il faut manipuler avec soin tous les objets pointus ou tranchants dans toutes les circonstances. Les contenants résistant à la perforation provenant des services de soins à domicile et de soins personnels peuvent être placés avec les déchets ordinaires ou encore être éliminés conformément aux politiques locales. Les instruments pointus ou coupants provenant des cliniques médicales, des établissements de soins prolongés, des centres de réadaptation et des services de soins à domicile seront souvent assujettis aux mêmes règlements en matière d'élimination que les déchets des établissements locaux de soins actifs. Il importe de consulter les autorités locales à ce sujet.

d. Il faut mettre à la disposition du personnel du matériel de protection individuelle afin de les protéger des expositions au sang et à des liquides capables de propager des pathogènes transmissibles par le sang.

.../...

[ Partie 1 | Partie 2 | Partie 3 | Partie 4 ]