Un procédé adapté à la chirurgie mini-invasive S.S. Mudan, K. Kapadia, M.J. Knight Londres - GRANDE BRETAGNE

La perforation d'ulcère duodénal reste un challenge pour le chirurgien digestif de l'étage sus-mésocolique.
En dépit des possibilités des médicaments anti-acides, la cause la plus commune est la perforation ulcéreuse peptique. Les autres causes, constituées par l'infection d'un organe de voisinage de la partie haute de l'abdomen, une diverticulite duodénale, une perforation traumatique lors de la papillotomie endoscopique, représentent un pourcentage beaucoup moins important de patients.

Plus récemment, avec l'arrivée des techniques de chirurgie mini-invasive, la possibilité de régler ce problème par des opérations à ventre fermé s'est développée.
Ces techniques offrent les avantages qui sont actuellement bien reconnus dans les interventions à ventre fermé et, en particulier, une morbidité pariétale moindre et une amélioration du rétablissement postopératoire.
Les principes du traitement chirurgical à ventre ouvert et en coelioscopie restent les mêmes. La toilette péritonéale est suivie par l'apposition d'un patch d'épiploon suturé sur la perforation. La technique laparoscopique est facile à apprendre et marche bien dans la plupart des cas. La situation opératoire devient plus complexe quand il s'agit d'une large perforation et lorsqu'une souillure prolongée et un oedème des tissus aboutissent à une vision difficile d'un duodénum friable qui ne supportera pas les sutures. Dans une telle situation un essai malencontreux peut aboutir à des dommages encore plus importants.
Même dans les mains d'experts bien entraînés à la chirurgie coelioscopique une telle situation peut être cause de problèmes. Nous proposons une nouvelle technique qui est une amélioration de la méthode de traitement de l'ulcère duodénal sans suture que nous avons décrite en 1993 et qui utilise un tampon d'épiploon plutôt qu'un patch épiploïque.

MOTS CLES : Perforation ulcéreuse, Coelio-chirurgie, Laparoscopie, Endoscopie, Tampon épiploïque.

TECHNIQUE CHIRURGICALE

Installation

Deux opérateurs sont nécessaires pour réaliser l'intervention, l'un pour la coelioscopie, l'autre pour la fibroscopie.
Le patient est en décubitus dorsal, sous anesthésie générale avec relâchement musculaire et installé de façon habituelle pour une procédure laparoscopique. Une sonde naso-gastrique de petit calibre est passée par la narine et extraite par la bouche.
Un fibroscope gastrique souple à vision terminale est introduit par la bouche et l'estomac est vidé de tout son contenu.
L'estomac vide peut alors être insufflé et l'on obtient ainsi rapidement un pneumopéritoine. La perforation duodénale peut alors être aisément mise en évidence du côté de la lumière gastro-duodénale et l'on peut obtenir une vue panoramique de la cavité coelomique.

Position des trocarts

Pendant ce temps et après réalisation du pneumo-péritoine, le coelioscopiste peut procéder à la mise en place des trocarts aux emplacements les meilleurs pour l'abord duodénal.
Nous utilisons un orifice sous-ombilical pour la caméra, un orifice de 10 mm épigastrique et un site sous-costal droit de 5 mm pour les instruments opératoires, et nous avons trouvé cette disposition aisée et efficace.
Des orifices supplémentaires peuvent être placés à la demande pour faciliter, en particulier, l'écartement du foie.

Intervention

Ainsi installé, le fibroscopiste introduit une pince à biopsie dans le canal opérateur de l'endoscope souple et l'on peut voir la pince à biopsie émerger dans la cavité coelomique à partir de la perforation duodénale.
Simultanément le coelioscopiste introduit dans l'abdomen l'extrémité d'un long fil de nylon (boucle de nylon sectionnée à ras de la sertissure de l'aiguille) à travers le trocart sous-costal et là, sous contrôle de la vue, le fil est passé dans les mâchoires de la pince à biopsie. L'autre extrémité du fil de nylon est maintenue en extra-corporel.
La totalité de l'endoscope, la pince à biopsie et le fil de nylon qu'elle tient peuvent alors être extraits par la bouche du patient. L'extrémité du fil de nylon extraite est nouée au bout de la sonde naso-gastrique pour former une boucle.
La sonde naso-gastrique peut alors être descendue dans le pharynx puis dans l'estomac tandis que le coelioscopiste tire doucement le fil de nylon, entraînant le bout de la sonde naso-gastrique dans la cavité coelomique à travers la perforation duodénale.
Le fil de nylon est coupé près de son point d'attache à la sonde naso-gastrique mais en laissant la boucle fixée ; l'excédent de fil est alors extrait par le trocart.
A ce moment un morceau convenable d'épiploon est saisi par le coelioscopiste et est fixé à la boucle de nylon par suture avec un fil de catgut.
La sonde naso-gastrique est retirée doucement jusqu'à ce que l'épiploon bouche la perforation duodénale et la tamponne ainsi de façon complète ; l'extrémité de la sonde naso-gastrique se trouve alors dans la lumière du duodénum.
Dans cette position cette sonde peut être fixée au nez par un ruban adhésif. La toilette péritonéale est alors réalisée avant de terminer la coelioscopie.

Dans les suites le tube gastrique est relié à un système d'aspiration murale à basse pression.

Au bout de 24 heures le malade est autorisé à absorber une alimentation liquide par la bouche avec modération, et l'aspiration gastrique est supprimée.

La demi-vie du catgut dans le milieu digestif duodénal est courte et, après quelques jours, la sonde naso-gastrique va se détacher et pourra être alors enlevée sans difficultés.

Nous avons réalisé quelques semaines plus tard une endoscopie haute et nous avons été incapables de mettre en évidence dans la lumière duodénale le tampon d'épiploon. Nous devons supposer que l'épiploon disparaît progressivement pour laisser place à une fermeture recouverte de muqueuse plane.

DISCUSSION

La plupart des perforations ulcéreuses duodénales sont diagnostiquées précocement et le traitement peut être réalisé sans difficultés. La coelio-chirurgie a rendu possible le traitement des perforations franches par un procédé entièrement laparoscopique et une grande variété de procédures ont été décrites.

En cas de fermeture difficile aboutissant à une fuite, l'évolution clinique postopératoire risque d'être longue et compliquée. Infections, apparition de fistule et évolution fatale ne sont pas rares. Il y a deux situations nettes où un tel problème se pose.

tout d'abord la présence d'une large perforation avec des tissus duodénaux friables diminue la fiabilité d'un traitement par patch simple. Assurer la stabilité du patch par des points de suture dans des tissus abîmés peut se révéler techniquement irréalisable. C'est dans des situations difficiles telles que celle-là, où les sensations tactiles de tension des tissus sont importantes pour obtenir une fermeture sûre permettant d'éviter une déchirure supplémentaire de la paroi duodénale, que l'abord laparoscopique devient dangereux.

ensuite, quand la largeur de la perforation rend impraticable la réparation par patch, que ce soit à ventre ouvert ou en coelio-chirurgie.

Nous avons décrit en 1993 une technique de traitement de la perforation duodénale utilisant un tampon d'épiploon et dans beaucoup d'occasions nous l'avons utilisée avec succès pour traiter de larges perforations sur le premier et le second duodénum même en présence de souillures étendues et d'infection. Cette dernière description vise à adapter la technique à une méthode entièrement coelioscopique, rendant la nécessité de conversion en laparotomie tout à fait improbable. Tandis que le traitement laparoscopique de la perforation duodénale est essentiellement la même opération mais réalisée à ventre fermé, cette méthode est une approche entièrement nouvelle pour le même problème et utilise au maximum les possibilités de la chirurgie mini-invasive. En même temps elle permet une réparation que nous croyons être supérieure à la méthode traditionnelle du patch à la fois dans sa fiabilité et dans sa faisabilité.
Les inconvénients, bien sûr, sont la nécessité de deux opérateurs avec au moins l'un deux compétent dans les deux techniques de laparoscopie et d'endoscopie du tractus digestif supérieur. Étant donné que cela est vrai pour la plupart des chirurgiens digestifs du tractus supérieur et assurément de la plupart des laparoscopistes, l'intervention peut être réalisée par un chirurgien et un assistant. Notre expérience personnelle de cette opération comprend actuellement 4 cas tous traités avec succès, l'opération étant réalisée par un chirurgien digestif expérimenté et un chirurgien junior.
Le temps opératoire a varié de 35 à 60 minutes et jusque-là nous avons réalisé 4 interventions.
Nous n'avons observé aucun problème d'obstruction duodénale. A ce jour, nous avons une mortalité opératoire et une mortalité à 30 jours nulle et nous n'avons relevé aucune complication.
Une endoscopie haute des patients quelques semaines après l'intervention révèle une muqueuse duodénale normale sans aucun défaut de la lumière ni déformation duodénale.
Dans notre série le séjour hospitalier moyen pour cette opération n'a pas été plus long que pour une intervention à ventre ouvert.

En conclusion, il s'agit d'une technique que nous recommandons au coelio-chirurgien expérimenté dans le cas où il se trouve confronté à une vaste perforation duodénale avec des tissus de qualité médiocre, pour laquelle une réparation par suture risque d'être difficile ou d'aboutir à une sténose de la lumière duodénale.

Département de Chirurgie Hépato-biliaire
St George's Hospital, Londres - Angleterre
Correspondance :
Mr S.S. Mudan B. Sc. MD FRCS
Département de Chirurgie Hépato-biliaire
3rd Floor, St Jame's Wing
St George's Hospital
Blackshaw Road, Londres SW17 OQT - Grande-Bretagne

BIBLIOGRAPHIE

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